Afin de prescrire sans risque vos médicaments, l'information suivante sera nécessaire par le docteur de prescription. Vous devez répondre à toutes les questions complètement et exactement.
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| L'information patiente |
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| Date d'aujourd'hui (mm/dd/yy): |
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| Votre email address: |
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| Votre nom et prénoms: |
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| Adresse ( aucunes boîtes de PO ): |
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| Ville: |
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| Province/state: |
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| Pays: |
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| Code postal: |
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| Téléphone à la maison: |
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| Téléphone de travail: |
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| Date de naissance (dd/mm/yy) : |
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| Taille |
pi dans |
| Sexe: |
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| Métier: |
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Médecin Primaire
(écrivez svp le nom du médecin, l'adresse, le numéro de téléphone, et l'email si c'est approprié.)
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Êtes-vous un client de renvoi?
( si vous êtes déclic oui à sauter à la levée médicale ) |
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| Données D'Antécédents medicaux De la Famille Du Patient |
| Diabète, thyroïde ou autre: |
Oui |
Non |
Désordre D'Endocrine: |
Oui |
Non |
| Hypertension: |
Oui |
Non |
Désordre De Lipide: |
Oui |
Non |
| La maladie cardiovasculaire: |
Oui |
Non |
Cancer de prostate: |
Oui |
Non |
| D'autres formes de cancer: |
Oui |
Non |
D'autres maladies pas précédemment remarquables: |
Oui |
Non |
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| Antécédents medicaux Patients |
| Avez-vous une histoire ou tôt une conclusion du suivant? |
| Diagnostiqué avec une tumeur: |
Oui |
Non |
Désordres de sang: |
Oui |
Non |
| Cancer: |
Oui |
Non |
Désordres immunisés: |
Oui |
Non |
| Blessure pauvre curatif: |
Oui |
Non |
Conservation liquide d'Edema/excess: |
Oui |
Non |
| Hypeplipidémie: |
Oui |
Non |
Respiratoire supérieur: |
Oui |
Non |
| Désordre de poumon |
Oui |
Non |
Hypertension: |
Oui |
Non |
| La maladie rénale: |
Oui |
Non |
Crise cardiaque: |
Oui |
Non |
| Désordres émotifs: |
Oui |
Non |
désordre Génital-urinaire: |
Oui |
Non |
| Glaucome: |
Oui |
Non |
Syndrome de tunnel de Carpal: |
Oui |
Non |
| Chirurgie: |
Oui |
Non |
Allergies de drogue: |
Oui |
Non |
| L'autre maladie pas encore remarquable: |
Oui |
Non |
Dépendance chimique: |
Oui |
Non |
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| Désordres neurologiques, thyroïde, tiabetes ou tout autre désordre d'endocrine comprenant la résistance d'insuline, ou diabète: |
Oui |
Non |
| Toute insuffisance connue, y compris des minerais et des électrolytes: |
Oui |
Non |
| Désordre orthopédique ou de muscle, y compris la rupture ou les désordres de joint: |
Oui |
Non |
| Maladie de coeur, y compris l'athérosclérose, angine, arrêt du coeur: |
Oui |
Non |
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| Veuillez expliquer "oui" les réponses aux questions ci-dessus: |
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| Exercice régulier: |
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Oui |
Non |
| Médicaments utilisés actuellement et dans les 12 mois derniers: |
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Oui |
Non |
| Perte précédente de poids: |
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|
Oui |
Non |
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| Perte de concentration, sociability, activité: |
Oui |
Non |
Oscillations croissantes d'humeur: |
Oui |
Non |
Mémoire à court terme décroissante:
Court Terme
À long terme |
Oui |
Non |
De plus en plus soumis à une contrainte |
Oui |
Non |
| Mémoire à long terme décroissante: |
Oui |
Non |
Sommeil de difficulté: |
Oui |
Non |
Désir et capacité diminués de s'exercer:
|
Oui |
Non |
Commande diminuée de sexe: |
Oui |
Non |
| Sens diminué de bien-être: |
Oui |
Non |
Dépression: |
Oui |
Non |
| Perte d'intérêt pour le sexe: |
Oui |
Non |
Incapacité de maintenir des constructions: |
Oui |
Non |
| Taille décroissante des testicules: |
Oui |
Non |
Perte de matin et ou de constructions de nuit:
|
Oui |
Non |
| Niveau normal de PSA dans les 12 derniers mois: |
Oui |
Non |
Amincir ou perte de cheveux: |
Oui |
Non |
| Intolérance de froid ou de chaleur: |
Oui |
Non |
En fléchissant, lâchement ou amincissez la peau: |
Oui |
Non |
| Rides croissantes: |
Oui |
Non |
Perte de muscle: |
Oui |
Non |
| Muscles de fléchissement croissants: |
Oui |
Non |
Force de muscle décroissante: |
Oui |
Non |
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| Énergie ou résistance diminuée: |
Oui |
Non |
| Osteoporosis progressif, masse décroissante d'os ou maintien penché: |
Oui |
Non |
| Gisements croissants de graisse au sujet d'abdomen ou de cuisses: |
Oui |
Non |
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| J'ai lu et comprends la levée médicale et suis d'accord sur toutes ses limites: |
Oui |
Non |
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L'information d'expédition
(si différent de ci-dessus)
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| Prénom: |
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| Dernier nom: |
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| Ligne 1 d'adresse: |
Non PO Boîtes |
| Ligne 2 d'adresse: |
Non PO Boîtes |
| Ville: |
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| Province/state: |
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| Pays |
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| Code postal: |
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| Téléphone: |
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L'information de paiement
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| Méthode de paiement: |
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| Nombre de carte de crédit ( les aucuns espaces ou tirets ): |
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| Nombre CVV2: |
qu'est-ce que c'est? |
| Date d'échéance: |
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| Code promotionnel: |
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Adresse d'affichage
(si différent de ci-dessus)
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| Prénom: |
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| Dernier nom: |
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| Ligne 1 d'adresse ( exactement en tant qu'elle apparaît sur votre rapport de carte de crédit ): |
Non PO Boîtes |
| Ligne 2 d'adresse (facultative) |
Non PO Boîtes |
| Ville: |
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| State/province/region: |
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| Pays |
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| Code postal: |
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Choix de produit approvisionnement 60-day en Restorin - $220
approvisionnement 90-day en Restorin - $330
Les prix incluent le suivant honoraires de prescription :
approvisionnement de 60 et 90 jours: $10
L'expédition et les fonctions de FedEx seront ajoutées à l'ordre comme suit:
(note: Les pays suivants ne permettront pas l'entrée du produit; L'Australie et la Norvège.)
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Expédition |
Fonctions |
| LES Etats-Unis |
23,59 |
0 |
| La Belgique |
26,34 |
47.38 |
| Le Canada |
23,59 |
19,88 |
| L'Estonie |
44,30 |
0 |
| Hong Kong |
28,89 |
0 |
| Le Japon |
44,03 |
0 |
| Nouvelle-Zélande |
29,49 |
0 |
| Puerto Rico |
23,59 |
11,60 |
| LE Royaume-Uni. |
25,97 |
34,97 |
| Tous les Autres |
30,00 |
0 |
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